Министерство здравоохранения РФ
[mo_name]
[mo_adr]
Телефон: [mo_phone]
ОГРН [mo_ogrn]

НАПРАВЛЕНИЕ НА ФЛГ

АК: [pak]

ФИО: [pfio]

Дата рождения: [bdate]

Место работы: [workplace]

Дата выдачи направления: [curr_date]


Врач, выдавший направление: ____________ [vk_dfio]