НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)
Направляется: [pac_fio]
1. Дата рождения: [bdate]
2. Место работы [workplace]
3. Подразделение: [department]
4. Профессия, должность: [profession]
5. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется: [work_age]
6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы
[hf_table]
Врач, выдавший направление: ________________ [doc_fio]
М. П.
Дата: [curr_date]
|