[mo_name]

[mo_ogrn]

[mo_adr]

[mo_phone]

Заключение

о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего

поступлению на государственную гражданскую

службу Российской Федерации и муниципальную службу

или её прохождению от [pv_date]

1. Наименование государственного органа, органа муниципального образования,
куда представляется заключение: [work_place]

2. Фамилия, имя, отчество: [pfio]

3. Пол: [psex]

4. Дата рождения: [bdate]

5. Паспорт: [doc_ser] [doc_num] выдан [doc_rel_date] [doc_rel]

6. Адрес места жительства: [paddress]

7. Заключение: наличие заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению [gsu_result].

Врач, выдавший заключение: __________________ [doc_fio]

М. П.