Министерство здравоохранения РФ
[mo_name]
[mo_address]
Телефон: [mo_phone]
ОГРН: [mo_ogrn]
Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Код категории Код нозологической формы по МКБ Источник финансирования % оплаты
[mkb] 1. Федеральный бюджет
2. Бюджет субъекта РФ
3. Муниципальный бюджет
1. Бесплатно
2. 50 %

Рецепт № [rcode]

Дата: [rdate]

Фамилия, имя отчество (при наличии) пациента [pfio]

Дата рождения: [pbdate]
СНИЛС[psnils]
Номер полиса ОМС


Номер медицинской карты пациента [pak]

Фамилия, имя отчество (при наличии) лечащего врача [dfio]

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[rtable]
Руб.Коп.Rp.:D.t.d.Signa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Подпись и печать лечащего врача ______________ м. п.


Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней

(нужное подчеркнуть)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

запоняется специалистом аптечной организации

Отпущено по рецепту:Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска:Количество:
Приготовил:Проверил:                     Отпустил:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

Корешок рецептурного бланка:
Наименование
лекарственного препарата:
Дозировка:
Способ применения:
Продолжительность ________ дней
Количество приёмов в день _____ раз
На 1 приём _________ед
Министерство здравоохранения РФ
[mo_name]
[mo_address]
Телефон: [mo_phone]
ОГРН: [mo_ogrn]
Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Код категории Код нозологической формы по МКБ Источник финансирования % оплаты
[mkb] 1. Федеральный бюджет
2. Бюджет субъекта РФ
3. Муниципальный бюджет
1. Бесплатно
2. 50 %

Рецепт № [rcode]

Дата: [rdate]

Фамилия, имя отчество (при наличии) пациента [pfio]

Дата рождения: [pbdate]
СНИЛС[psnils]
Номер полиса ОМС


Номер медицинской карты пациента [pak]

Фамилия, имя отчество (при наличии) лечащего врача [dfio]

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[rtable]
Руб.Коп.Rp.:D.t.d.Signa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Подпись и печать лечащего врача ______________ м. п.


Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней

(нужное подчеркнуть)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

запоняется специалистом аптечной организации

Отпущено по рецепту:Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска:Количество:
Приготовил:Проверил:                     Отпустил:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отрыва

Корешок рецептурного бланка:
Наименование
лекарственного препарата:
Дозировка:
Способ применения:
Продолжительность ________ дней
Количество приёмов в день _____ раз
На 1 приём _________ед