| Министерство здравоохранения РФ | ||
| [org_name] | ||
| [address_mo] | ||
| Телефон: [org_phone] | ||
| ОГРН [ogrn] | ||
Рецепт
Взрослый, детский (нужное подчеркнуть)
Пациент: [pac_fio]
Дата рождения: [bdate]
Возраст: [page]
Лекарственные препараты:
Врач, выдавший рецепт: ____________[docpfio]
Дата: [ddate]
Рецепт действителен в течение 10 дней 1 месяца 1 года (нужное подчеркнуть)