Министерство здравоохранения РФ
[mo_name]
[mo_adr]
Телефон: [mo_phone]
ОГРН [mo_ogrn]



Медицинское заключение по результатам
предварительного медицинского осмотра (обследования)

1. Ф.И.О: [pfio]

2. Дата рождения: [bdate]

4. Подразделение: [department]

5. Профессия, должность: [profession]

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется: [workage]

7. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

[hf_table]
Код фактораНаименованиеСтаж






8. Согласно результатам проведенного медицинского осмотра (обследования): [pvres]

9. Рекомендации по результатам предварительного медицинского осмотра (обследования): [pvcomment]

10. Диспансерная группа: [hgroup]


Председатель врачебной комиссии: _____________ [vk_dfio]



Дата: [curr_date]


М. П.