[mo_name]

[mo_ogrn]

[mo_adr]

[mo_phone]


НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Направляется: [pac_fio]

1. Дата рождения: [bdate]

2. Место работы [workplace]

3. Подразделение: [department]

4. Профессия, должность: [profession]

5. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется: [work_age]

6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

[hf_table]


Врач, выдавший направление: ________________ [doc_fio]


М. П.

Дата: [curr_date]