[mo_name]

ОГРН: [mo_ogrn]

Адрес: [mo_adr]

Телефон: [mo_phone]


КВИТАНЦИЯ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № [dnum]

ФИО пациента: [pac_ffio]

[pu_table]
№ п/пКодНаименованиеСтоимостьКоличествоСумма

Итого оплачено потребителем: [str_fsumm]


Потребитель: ________________ [pac_sfio]


Дата: [curr_date]


М. П.