Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ [pvcode]

Медицинская документация

Учётная форма № 025/у-ГС



1. Фамилия: [plname]

    Имя: [pfname]

    Отчество: [ppname]


2. Пол: [psex]

3. Дата рождения: [pbdate]

4. Адрес: [paddress]

5. Полис ОМС: [polis_series] [polis_number] [sk_name]

6. Наблюдается в медицинской организации: [mo_name]

7. Телефон медицинской организации: [mo_phone]

8. Медицинская карта: [pak]

9. Врач, ведущий профосмотр: [dfio]



Сигнальные отметки


Группа и Rh-принадлежность крови

Лекарственная непереносимость

Аллергическая реакция

Диспансеризация

Наименование Значение
Дата [tero_date]
Группа здоровья [tero_hgroup]
Врач [tero_doc]

* I группа - практически здоров;

II группа - риск развития заболеваний, нуждается в проведении профилактических мероприятий;

III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях;

V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения).

Показатели состояния здоровья

Показатель Значение
Рост [pheight]
Вес [pweight]
Частота сердечных сокращений [fhp]
Артериальное давление (АД) [ad]
Прочие показатели
Врач [tero_doc]

Факторы риска социально значимых заболеваний

Показатель Значение
Наследственность: ССЗ, СД, ОЗ [gen]
Курение [smoking]
Избыточный вес [bigweight]
Гиподинамия [hypodyn]
Стресс [stress]
Повышенное артериальное давление [hap]
Нерациональное питание [badfood]
Врач [tero_doc]

Классификация артериальной гипертензии

Показатели АД систолическое АД диастолическое
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное 120-129 80-84
Высокое нормальное 130-139 85-89
Артериальная гипертензия
АГ I степени (мягкая) 140-159 90-99
АГ II степени (умеренная) 160-179 100-109
АГ III степени (тяжелая) >=180 >=110
Норма сахара крови 6,1 ммоль/л
Целевой уровень холестерина без коронарной болезни сердца менее 5 ммоль/л

Расчёт индекса массы тела (ИМТ)


ИМТ = вес, кг / (рост, м, в квадрате) = [imt]

Норма 18,5-24,9
Предожирение 25-29,9
Ожирение I степени 30-34,4
Ожирение II степени 35-39,9
Ожирение III степени 40 и более

Лабораторные исследования

Общий клинический анализ крови от [acb_date]

Наименование Значение Ед. изм. Референсные значения
Лейкоциты (WBC) [ACBV1] [ACBM1] [ACBRV1]
Эритроциты (RBC) [ACBV2] [ACBM2] [ACBRV2]
Гемоглобин (HGB) [ACBV3] [ACBM3] [ACBRV3]
Гематокрит (HCT) [ACBV4] [ACBM4] [ACBRV4]
Средний объём эритроцита (MCV) [ACBV5] [ACBM5] [ACBRV5]
Среднее содержание гемоглобина (MCH) [ACBV6] [ACBM6] [ACBRV6]
Средняя концентрация гемоглобина (MCHC) [ACBV7] [ACBM7] [ACBRV7]
Индекс распределения эритроцитов (RDW-SD) [ACBV8] [ACBM8] [ACBRV8]
Индекс распределения эритроцитов (RDW-CV) [ACBV9] [ACBM9] [ACBRV9]
Тромбоциты (PLT) [ACBV10] [ACBM10] [ACBRV10]
Средний объём тромбоцитов (MPV) [ACBV11] [ACBM11] [ACBRV11]
Тромбокрит (PCT) [ACBV12] [ACBM12] [ACBRV12]
Индекс распределения тромбоцитов (PDW) [ACBV13] [ACBM13] [ACBRV13]
Лейкоцитарная формула
Нейрофилы (NEUT) abs [ACBV14] [ACBM14] [ACBRV14]
Лимфоциты (LYMP) abs [ACBV15] [ACBM15] [ACBRV15]
Моноциты (Mono) abs [ACBV16] [ACBM16] [ACBRV16]
Эозинофилы (EO) abs [ACBV17] [ACBM17] [ACBRV17]
Базофилы (Baso) abs [ACBV18] [ACBM18] [ACBRV18]
Нейтрофилы (NEUT%) [ACBV19] [ACBM19] [ACBRV19]
Лимфоциты (LYMP%) [ACBV20] [ACBM20] [ACBRV20]
Моноциты (Mono%) [ACBV21] [ACBM21] [ACBRV21]
Эозинофилы (EO%) [ACBV22] [ACBM22] [ACBRV22]
Базофилы (Baso%) [ACBV23] [ACBM23] [ACBRV23]
Скорость оседания эритроцитов
СОЭ [ACBV24] [ACBM24] [ACBRV24]

Биохимический анализ крови от [abc_date]

Наименование Значение Ед. изм. Референсные значения
Ca125 [ABCV1] [ABCM1] [ABCRV1]
K [ABCV2] [ABCM2] [ABCRV2]
Na [ABCV3] [ABCM3] [ABCRV3]
АЛТ [ABCV4] [ABCM4] [ABCRV4]
АСТ [ABCV5] [ABCM5] [ABCRV5]
Амилаза [ABCV6] [ABCM6] [ABCRV6]
Билирубин [ABCV7] [ABCM7] [ABCRV7]
Глюкоза [ABCV8] [ABCM8] [ABCRV8]
Креатинин [ABCV9] [ABCM9] [ABCRV9]
ЛПНП [ABCV10] [ABCM10] [ABCRV10]
Мочевая кислота [ABCV11] [ABCM11] [ABCRV11]
Общий белок [ABCV12] [ABCM12] [ABCRV12]
ПСА [ABCV13] [ABCM13] [ABCRV13]
Триглицериды [ABCV14] [ABCM14] [ABCRV14]
Холестерин [ABCV15] [ABCM15] [ABCRV15]

Общий анализ мочи от [acu_date]

Наименование Значение Ед. изм. Референсные значения
Количество [ACUV1] [ACUM1] [ACURV1]
Цвет [ACUV2] [ACUM2] [ACURV2]
Прозрачность [ACUV3] [ACUM3] [ACURV3]
Реакция (pH) [ACUV4] [ACUM4] [ACURV4]
Относительная плотность [ACUV5] [ACUM5] [ACURV5]
Белок [ACUV6] [ACUM6] [ACURV6]
Глюкоза [ACUV7] [ACUM7] [ACURV7]
Нитриты [ACUV8] [ACUM8] [ACURV8]
Кетоновые тела [ACUV9] [ACUM9] [ACURV9]
Билирубин [ACUV10] [ACUM10] [ACURV10]
Уробилиноген [ACUV11] [ACUM11] [ACURV11]
Микроскопия осадка
Эритроциты [ACUV12] [ACUM12] [ACURV12]
Лейкоциты [ACUV13] [ACUM13] [ACURV13]
Эпителий плоский [ACUV14] [ACUM14] [ACURV14]
Эпителий переходный [ACUV15] [ACUM15] [ACURV15]
Цилиндры гиалиновые [ACUV16] [ACUM16] [ACURV16]
Цилиндры зернистые [ACUV17] [ACUM17] [ACURV17]
Слизь [ACUV18] [ACUM18] [ACURV18]
Соли [ACUV19] [ACUM19] [ACURV19]
Бактерии [ACUV20] [ACUM20] [ACURV20]
Дрожжеподобные грибы [ACUV21] [ACUM21] [ACURV21]
Нити мицелия [ACUV22] [ACUM22] [ACURV22]

Функциональные исследования

Наименование Дата Значение
Флюорография [flgdate] [flgresult]
Электрокардиография [ekgdate] [ekgresult]
Мамография [mgdate] [mgresult]

Заболевания, выявленные в ходе профосмотра

Код МКБ-10 Наименование Дата установления
[dstero] [dsteroname] [dsterodate]
[dsofto] [dsoftoname] [dsoftodate]
[dsnevro] [dsnevroname] [dsnevrodate]
[dspsyho] [dspsyhoname] [dspsyhodate]
[dssurge] [dssurgename] [dssurgedate]
[dsnarko] [dsnarkoname] [dsnarkodate]
[dsaku] [dsakuname] [dsakudate]
[dsoto] [dsotoname] [dsotodate]

Заключение (рекомендации) офтальмолога

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[oftodate] [oftoconc] [oftodfio]

Заключение (рекомендации) невролога

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[nevrodate] [nevroconc] [nevrodfio]

Заключение (рекомендации) психиатра

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[psyhodate] [psyhoconc] [psyhodfio]

Заключение (рекомендации) хирурга

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[surgedate] [surgeconc] [surgedfio]

Заключение (рекомендации) нарколога

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[narkodate] [narkoconc] [narkodfio]

Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[akudate] [akuconc] [akudfio]

Заключение (рекомендации) оториноларинголога

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[otodate] [otoconc] [otodfio]

Заключение (рекомендации) дерматолога

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[dermdate] [dermconc] [dermdfio]

Заключение (рекомендации) терапевта

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[terodate] [teroconc] [terodfio]

Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы

Дата Заключение (рекомендации) Врач Подпись
[vkdate] [vkconc] [vkdfio]

Председатель врачебной комиссии: _______________ [vkdfio]


М. П.