#### Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

### ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ [pvcode]

Медицинская документация

Учётная форма № 025/у-ГС

1. Фамилия: [plname]

Имя: [pfname]

Отчество: [ppname]

2. Пол: [psex]

3. Дата рождения: [pbdate]

4. Адрес: [paddress]

5. Полис ОМС: [polis_series] [polis_number] [sk_name]

6. Наблюдается в медицинской организации: [mo_name]

7. Телефон медицинской организации: [mo_phone]

8. Медицинская карта: [pak]

9. Врач, ведущий профосмотр: [dfio]

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови

Лекарственная непереносимость

Аллергическая реакция

Диспансеризация

Наименование | Значение
Дата | [tero_date]
Группа здоровья | [tero_hgroup]
Врач | [tero_doc]

* I группа - практически здоров;

II группа - риск развития заболеваний, нуждается в проведении профилактических мероприятий;

III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях;

V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения).

Показатели состояния здоровья

Показатель | Значение
Рост | [pheight]
Вес | [pweight]
Частота сердечных сокращений | [fhp]
Артериальное давление (АД) | [ad]
Прочие показатели |
Врач | [tero_doc]

Факторы риска социально значимых заболеваний

Показатель | Значение
Наследственность: ССЗ, СД, ОЗ | [gen]
Курение | [smoking]
Избыточный вес | [bigweight]
Гиподинамия | [hypodyn]
Стресс | [stress]
Повышенное артериальное давление | [hap]
Нерациональное питание | [badfood]
Врач | [tero_doc]

Классификация артериальной гипертензии

Показатели | АД систолическое | АД диастолическое
Оптимальное | < 120 | < 80
Нормальное | 120-129 | 80-84
Высокое нормальное | 130-139 | 85-89
Артериальная гипертензия
АГ I степени (мягкая) | 140-159 | 90-99
АГ II степени (умеренная) | 160-179 | 100-109
АГ III степени (тяжелая) | >=180 | >=110

Норма сахара крови | 6,1 ммоль/л
Целевой уровень холестерина без коронарной болезни сердца | менее 5 ммоль/л

Расчёт индекса массы тела (ИМТ)

ИМТ = вес, кг / (рост, м, в квадрате) = [imt]

Норма | 18,5-24,9
Предожирение | 25-29,9
Ожирение I степени | 30-34,4
Ожирение II степени | 35-39,9
Ожирение III степени | 40 и более

Лабораторные исследования

Общий клинический анализ крови от [acb_date]

Наименование | Значение | Ед. изм. | Референсные значения
Лейкоциты (WBC) | [ACBV1] | [ACBM1] | [ACBRV1]
Эритроциты (RBC) | [ACBV2] | [ACBM2] | [ACBRV2]
Гемоглобин (HGB) | [ACBV3] | [ACBM3] | [ACBRV3]
Гематокрит (HCT) | [ACBV4] | [ACBM4] | [ACBRV4]
Средний объём эритроцита (MCV) | [ACBV5] | [ACBM5] | [ACBRV5]
Среднее содержание гемоглобина (MCH) | [ACBV6] | [ACBM6] | [ACBRV6]
Средняя концентрация гемоглобина (MCHC) | [ACBV7] | [ACBM7] | [ACBRV7]
Индекс распределения эритроцитов (RDW-SD) | [ACBV8] | [ACBM8] | [ACBRV8]
Индекс распределения эритроцитов (RDW-CV) | [ACBV9] | [ACBM9] | [ACBRV9]
Тромбоциты (PLT) | [ACBV10] | [ACBM10] | [ACBRV10]
Средний объём тромбоцитов (MPV) | [ACBV11] | [ACBM11] | [ACBRV11]
Тромбокрит (PCT) | [ACBV12] | [ACBM12] | [ACBRV12]
Индекс распределения тромбоцитов (PDW) | [ACBV13] | [ACBM13] | [ACBRV13]
Лейкоцитарная формула
Нейрофилы (NEUT) abs | [ACBV14] | [ACBM14] | [ACBRV14]
Лимфоциты (LYMP) abs | [ACBV15] | [ACBM15] | [ACBRV15]
Моноциты (Mono) abs | [ACBV16] | [ACBM16] | [ACBRV16]
Эозинофилы (EO) abs | [ACBV17] | [ACBM17] | [ACBRV17]
Базофилы (Baso) abs | [ACBV18] | [ACBM18] | [ACBRV18]
Нейтрофилы (NEUT%) | [ACBV19] | [ACBM19] | [ACBRV19]
Лимфоциты (LYMP%) | [ACBV20] | [ACBM20] | [ACBRV20]
Моноциты (Mono%) | [ACBV21] | [ACBM21] | [ACBRV21]
Эозинофилы (EO%) | [ACBV22] | [ACBM22] | [ACBRV22]
Базофилы (Baso%) | [ACBV23] | [ACBM23] | [ACBRV23]
Скорость оседания эритроцитов
СОЭ | [ACBV24] | [ACBM24] | [ACBRV24]

Биохимический анализ крови от [abc_date]

Наименование | Значение | Ед. изм. | Референсные значения
Ca125 | [ABCV1] | [ABCM1] | [ABCRV1]
K | [ABCV2] | [ABCM2] | [ABCRV2]
Na | [ABCV3] | [ABCM3] | [ABCRV3]
АЛТ | [ABCV4] | [ABCM4] | [ABCRV4]
АСТ | [ABCV5] | [ABCM5] | [ABCRV5]
Амилаза | [ABCV6] | [ABCM6] | [ABCRV6]
Билирубин | [ABCV7] | [ABCM7] | [ABCRV7]
Глюкоза | [ABCV8] | [ABCM8] | [ABCRV8]
Креатинин | [ABCV9] | [ABCM9] | [ABCRV9]
ЛПНП | [ABCV10] | [ABCM10] | [ABCRV10]
Мочевая кислота | [ABCV11] | [ABCM11] | [ABCRV11]
Общий белок | [ABCV12] | [ABCM12] | [ABCRV12]
ПСА | [ABCV13] | [ABCM13] | [ABCRV13]
Триглицериды | [ABCV14] | [ABCM14] | [ABCRV14]
Холестерин | [ABCV15] | [ABCM15] | [ABCRV15]

Общий анализ мочи от [acu_date]

Наименование | Значение | Ед. изм. | Референсные значения
Количество | [ACUV1] | [ACUM1] | [ACURV1]
Цвет | [ACUV2] | [ACUM2] | [ACURV2]
Прозрачность | [ACUV3] | [ACUM3] | [ACURV3]
Реакция (pH) | [ACUV4] | [ACUM4] | [ACURV4]
Относительная плотность | [ACUV5] | [ACUM5] | [ACURV5]
Белок | [ACUV6] | [ACUM6] | [ACURV6]
Глюкоза | [ACUV7] | [ACUM7] | [ACURV7]
Нитриты | [ACUV8] | [ACUM8] | [ACURV8]
Кетоновые тела | [ACUV9] | [ACUM9] | [ACURV9]
Билирубин | [ACUV10] | [ACUM10] | [ACURV10]
Уробилиноген | [ACUV11] | [ACUM11] | [ACURV11]
Микроскопия осадка
Эритроциты | [ACUV12] | [ACUM12] | [ACURV12]
Лейкоциты | [ACUV13] | [ACUM13] | [ACURV13]
Эпителий плоский | [ACUV14] | [ACUM14] | [ACURV14]
Эпителий переходный | [ACUV15] | [ACUM15] | [ACURV15]
Цилиндры гиалиновые | [ACUV16] | [ACUM16] | [ACURV16]
Цилиндры зернистые | [ACUV17] | [ACUM17] | [ACURV17]
Слизь | [ACUV18] | [ACUM18] | [ACURV18]
Соли | [ACUV19] | [ACUM19] | [ACURV19]
Бактерии | [ACUV20] | [ACUM20] | [ACURV20]
Дрожжеподобные грибы | [ACUV21] | [ACUM21] | [ACURV21]
Нити мицелия | [ACUV22] | [ACUM22] | [ACURV22]

Функциональные исследования

Наименование | Дата | Значение
Флюорография | [flgdate] | [flgresult]
Электрокардиография | [ekgdate] | [ekgresult]
Мамография | [mgdate] | [mgresult]

Заболевания, выявленные в ходе профосмотра

Код МКБ-10 | Наименование | Дата установления
[dstero] | [dsteroname] | [dsterodate]
[dsofto] | [dsoftoname] | [dsoftodate]
[dsnevro] | [dsnevroname] | [dsnevrodate]
[dspsyho] | [dspsyhoname] | [dspsyhodate]
[dssurge] | [dssurgename] | [dssurgedate]
[dsnarko] | [dsnarkoname] | [dsnarkodate]
[dsaku] | [dsakuname] | [dsakudate]
[dsoto] | [dsotoname] | [dsotodate]

Заключение (рекомендации) офтальмолога

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[oftodate] | [oftoconc] | [oftodfio] |

Заключение (рекомендации) невролога

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[nevrodate] | [nevroconc] | [nevrodfio] |

Заключение (рекомендации) психиатра

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[psyhodate] | [psyhoconc] | [psyhodfio] |

Заключение (рекомендации) хирурга

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[surgedate] | [surgeconc] | [surgedfio] |

Заключение (рекомендации) нарколога

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[narkodate] | [narkoconc] | [narkodfio] |

Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[akudate] | [akuconc] | [akudfio] |

Заключение (рекомендации) оториноларинголога

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[otodate] | [otoconc] | [otodfio] |

Заключение (рекомендации) дерматолога

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[dermdate] | [dermconc] | [dermdfio] |

Заключение (рекомендации) терапевта

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[terodate] | [teroconc] | [terodfio] |

Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы

Дата | Заключение (рекомендации) | Врач | Подпись
[vkdate] | [vkconc] | [vkdfio] |

Председатель врачебной комиссии: _______________ [vkdfio]

М. П.