Министерство здравоохранения РФ [mo_name] [mo_address] Телефон: [mo_phone] ОГРН: [mo_ogrn] | Код формы по ОКУД 3108805 Медицинская документация
Код категории | Код нозологической формы по МКБ | Источник финансирования | % оплаты
| [mkb] | 1. Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта РФ 3. Муниципальный бюджет | 1. Бесплатно 2. 50 %
Рецепт № [rcode] | Дата: [rdate]
Фамилия, имя отчество (при наличии) пациента [pfio] | Дата рождения: [pbdate]
СНИЛС | [psnils]
Номер полиса ОМС |
Номер медицинской карты пациента [pak] Фамилия, имя отчество (при наличии) лечащего врача [dfio] ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.: | D.t.d. | Signa
[rtable] ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Подпись и печать лечащего врача ______________ м. п. Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть) -------------------------------------------------------------------------------------------------------- запоняется специалистом аптечной организации
Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: | Количество:
Приготовил: | Проверил: Отпустил:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- линия отрыва
Корешок рецептурного бланка: Наименование лекарственного препарата: Дозировка: | Способ применения: Продолжительность ________ дней Количество приёмов в день _____ раз На 1 приём _________ед

Министерство здравоохранения РФ [mo_name] [mo_address] Телефон: [mo_phone] ОГРН: [mo_ogrn] | Код формы по ОКУД 3108805 Медицинская документация
Код категории | Код нозологической формы по МКБ | Источник финансирования | % оплаты
| [mkb] | 1. Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта РФ 3. Муниципальный бюджет | 1. Бесплатно 2. 50 %
Рецепт № [rcode] | Дата: [rdate]
Фамилия, имя отчество (при наличии) пациента [pfio] | Дата рождения: [pbdate]
СНИЛС | [psnils]
Номер полиса ОМС |
Номер медицинской карты пациента [pak] Фамилия, имя отчество (при наличии) лечащего врача [dfio] ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.: | D.t.d. | Signa
[rtable] ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Подпись и печать лечащего врача ______________ м. п. Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть) -------------------------------------------------------------------------------------------------------- запоняется специалистом аптечной организации
Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: | Количество:
Приготовил: | Проверил: Отпустил:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- линия отрыва
Корешок рецептурного бланка: Наименование лекарственного препарата: Дозировка: | Способ применения: Продолжительность ________ дней Количество приёмов в день _____ раз На 1 приём _________ед