[mo_name] [mo_ogrn] [mo_adr] [mo_phone]
#### НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ) Направляется: [pac_fio] 1. Дата рождения: [bdate] 2. Место работы [workplace] 3. Подразделение: [department] 4. Профессия, должность: [profession] 5. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется: [work_age] 6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы [hf_table] Врач, выдавший направление: ________________ [doc_fio] М. П. Дата: [curr_date]