[mo_name] [mo_ogrn] [mo_adr] [mo_phone]

Заключение о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или её прохождению от [pv_date]

1. Наименование государственного органа, органа муниципального образования, куда представляется заключение: [work_place] 2. Фамилия, имя, отчество: [pfio] 3. Пол: [psex] 4. Дата рождения: [bdate] 5. Паспорт: [doc_ser] [doc_num] выдан [doc_rel_date] [doc_rel] 6. Адрес места жительства: [paddress] 7. Заключение: наличие заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению [gsu_result]. Врач, выдавший заключение: __________________ [doc_fio] М. П.