| Министерство здравоохранения РФ | ||
| [mo_name] | ||
| [mo_adr] | ||
| Телефон: [mo_phone] | ||
| ОГРН [mo_ogrn] | ||
СПРАВКА
выдана: [pfio]
Пол: [sex]
Дата рождения: [bdate]
Место работы: [workplace]
Должность (профессия): [prof]
в том, что он прошёл профилактический медицинский осмотр в [mo_name]
Дата осмотра: [pvdate]
Председатель врачебной комиссии: _____________ [vk_dfio]
М. П.