| Министерство здравоохранения РФ
[org_name]
[address_mo]
Телефон: [org_phone]
ОГРН [ogrn]

####

НАПРАВЛЕНИЕ № [dcode]

АК: [ak_number]

ФИО: [pac_fio]

Дата рождения: [bdate]

Куда направлен: [dplace]

Цель направления: [dtarget]

Основной диагноз: [dsmain]

Сопутствующий диагноз: [dsadd]

Обоснование: [djtype]

Услуги в направлении:

[stable]

Врач, выдавший направление: [docspec]____________[docpfio]

Дата: [ddate]