| Министерство здравоохранения РФ
[mo_name]
[mo_adr]
Телефон: [mo_phone]
ОГРН [mo_ogrn]

#### Медицинское заключение по результатам предварительного медицинского осмотра (обследования) 1. Ф.И.О: [pfio] 2. Дата рождения: [bdate] 4. Подразделение: [department] 5. Профессия, должность: [profession] 6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется: [workage] 7. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
№ | Код фактора | Наименование | Стаж
[hf_table] 8. Согласно результатам проведенного медицинского осмотра (обследования): [pvres] 9. Рекомендации по результатам предварительного медицинского осмотра (обследования): [pvcomment] 10. Диспансерная группа: [hgroup] Председатель врачебной комиссии: _____________ [vk_dfio] Дата: [curr_date] М. П.