| Министерство здравоохранения РФ | ||
| [mo_name] | ||
| [mo_adr] | ||
| Телефон: [mo_phone] | ||
| ОГРН [mo_ogrn] | ||
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЭКГ
АК: [pak]
ФИО: [pfio]
Дата рождения: [bdate]
Место работы: [workplace]
Дата выдачи направления: [curr_date]
Врач, выдавший направление: ____________ [vk_dfio]